ЗАЯВА Додаток 1 до публічного договору приєднання ро надання послуг з управління побутовими відходами з індивідуальним споживачем
Додаток 1
до публічного договору
приєднання ро надання послуг
з управління побутовими відходами
з індивідуальним споживачем
ЗАЯВА
Ознайомившись з умовами договору про надання послуги з управління побутовими відходами, розміщеного на на офіційному веб-сайті Кіптівської сільської ради за адресою https://kiptivska-gromada.gov.ua приєднуюсь до Договору про надання послуги з управління побутовими відходами ТОВАРИСТВА З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ «ЧИСТИЙ-СВІТ-КОЗЕЛЕЦЬ» з такими даними.
- Інформація про споживача
1) найменування/прізвище, ім’я та по батькові (за наявності) __________________________
______________________________________________________________________________;
______________________________________________________________________________;
(ідентифікаційний код юридичної особи згідно з ЄДРПОУ або реєстраційний номер
облікової картки платника податків для фізичних осіб*)
місцезнаходження (місце зареєстрованого/задекларованого проживання для фізичних осіб)
__________________________________________________________________________________;
номер телефону _______________________________________________________________;
адреса електронної пошти ______________________________________________________;
2) місцезнаходження приміщення споживача:
вулиця _________________________________________________;
номер будинку __________________________________________;
номер квартири (приміщення) _____________________________;
населений пункт _________________________________________;
район __________________________________________________;
область ________________________________________________;
індекс _________________________________________________;
3) кількість осіб за місцем реєстрації проживання (перебування) у квартирі (приміщенні) споживача ______________________________________________________________________.
Увага! Підписавши цю заяву (акцептувавши її), Споживач засвідчує вільне волевиявлення щодо приєднання до умов публічного Договору.
З моменту акцептування цієї заяви Споживач та Виконавець послуги з управління побутовими відходами набувають всіх прав та обов’язків за публічним Договором і несуть відповідальність за їх невиконання (неналежне виконання) згідно з умовами Договору та чинним законодавством України.
Своїм підписом Споживач підтверджує згоду на автоматизовану обробку його персональних даних згідно з чинним законодавством та можливу їх передачу третім особам, які мають право на отримання цих даних згідно з чинним законодавством, у тому числі щодо кількісних та/або вартісних обсягів наданих за публічним Договором.
Відмітка про підписання Споживачем цієї заяви та про згоду Споживача на обробку персональних даних:
|
_____________________ |
__________________________________ |
__________________________________ |
_________
* Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідному контролюючому органу і мають відмітку у паспорті, зазначаються серія та номер паспорта.
